Iemand anders machtigen

Wilt u een naaste toestemming geven om ten alle tijden de noodzakelijke informatie te verstrekken over uw ziektebeeld, de zorg en ondersteuning die u nodig heeft, over uw gezondheid en over uw woon/verblijfplaats? Deze toestemmingsverklaring is met name bedoeld voor situaties waarin u zelf niet of onvoldoende in staat bent om uw medische belangen zelf goed te behartigen.

Nadat het formulier volledig is ingevuld, kunt u deze inleveren bij de assistentes in de praktijk of mailen naar contact@huisartsenpraktijkwesteinder.nl.