Upoważnić kogoś innego

Czy chcesz udzielić krewnemu zgody na udzielanie niezbędnych informacji o Twoim obrazie klinicznym, potrzebnej Ci opiece i wsparciu, Twoim stanie zdrowia i miejscu zamieszkania przez cały czas? Niniejszy formularz zgody jest przeznaczony w szczególności dla sytuacji, w których sam nie jesteś w stanie lub nie jesteś w stanie odpowiednio zadbać o swoje interesy medyczne.

Po formularzu kompletny Wypełniony formularz należy przekazać asystentom w gabinecie lub przesłać pocztą na adres contact@huisartsenpraktijkwesteinder.nl.